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12.6.2008 par admin.

 

Jacques Chêneau M.D.

39 rue des Chanterelles, 31650 Saint Orens FranceT. 0033 (0)5 62248819

Rappel dues principes révolutionnaires de l’appareil.

Le corset dit “de Chêneau” est basé sur deux mécanismes de base : le bending et les pressions gibbositaires transversales. Il y a pour chaque corset un accrochage sur l’une des crêtes iliaques et un seul, l’ancrage et la cohésion étant  assurés par deux autres appuis d’un système trois points. Toutes les autres méthodes ont deux ancrages sur les crêtes. Chaque courbure est corrigée par un système trois points, chacun étant intriqué avec tous les autres. Les hémi-courbures haute et basse admettent comme point extrême un appui virtuel réalisé par l’effet dit “anti-gravitationnel”. Il importe que pratiquement tous les corset soient protégés contre la tendance à “déjanter” par deux appuis qui jouent le rôle de rails : en avant, sur le ventre inférieur droit, l’appui 37 et en arrière sur la fesse droite 34. Ces “rails” peuvent, selon les cas, se trouver ailleurs, mais ce n’est pas fréquent.

Il n’est pas possible de prévoir dès la fabrication une correction optima. Très souvent au contraire, elle est presque nulle le premier jour, car alors, il faut que les parties molles s’affaissent sous les appuis et que les tissus déformés esquissent leur migration. C’est au cours des réglages de la fin du premier mois, puis tous les trois mois, que la correction se précise. Il est souvent inutile de renforcer les appuis, la croissance y pourvoie. Il est fréquent que l’on doive les rehausser, et même rehausser des régions entière et parfois un demi-corset, car les tissus du tronc remontent sous l’influence des appuis. On profite de la modification pour optimiser la position de la région modifiée. Le plus important est d’augmenter le volume des chambres d’expansion, car il est fréquent que ces chambres soient remplies rapidement. On change le corset lorsqu’il y a eu une croissance en hauteur d’une dizaine de centimètres, car par expérience, les modifications sont alors difficiles, longues et aléatoires.

Site internet  http://cheneau.info

Site additif plus récent http://cheneau.jacques.perso.neuf.fr

05/04/2009

Plus bas dans ces lignes, j’ai évoqué il y a quelques mois une plaquette des laboratoires que je nomme à présent : Labaz. Elle concerne la cyphose thoracique des adolescents, et les solutions proposées par des grands noms de l’orthopédie : je les cite à présent, R, J et P Ducroquet. Ils montrent les « principes d’action » des corsets et ajoutent : »Les vertèbres sont cunéiformes et le resteront ». C’est en vain que j’ai recherché l’adresse actuelle des laboratoires et des personnes nommées Ducroquet. Je n’ai donc pas pu leur adresser mes critiques personnellement. Les corsets schématisés sur la plaquette (voir un schéma identique figure 14 E F) étaient tellement absurdes et irrationnels que je pensais que personne n’avait suivi de tels enseignements. Mais j’ai interrogé des dirigeants d’ateliers d’orthopédie technique qui m’ont affirmé que cela s’était fait, et plus que probablement se faisait encore. Quant au fait que les « vertèbres resteront cunéisées », j’avais vu en effet beaucoup d’assez mauvais corsets qui n’avaient rien changé à la morphologie vertébrale, mais quelques uns dont j’avais pu obtenir des fabricants qu’ils fassent ce qu’il fallait : les vertèbres étaient redevenues absolument normales. Mais n’étant pas le chef des établissement où j’avais observé la chose, j’ n’avais pas pu obtenir une image valable.

C’est réalisé à présent. Je viens de recevoir trois radiographies, 2006, 2007, 2008, où les vertèbres ont pris une forme absolument normale après deux ans de corset tel que, depuis que je fréquente l’atelier « Orthospain «  d’Evpatoria, en Ukraine, nous en confectionnant là-bas. Il y a plus de trente cinq ans que je recommande cette forme de corset et ces caractéristiques. Et c’est si simple qu’un enfant de huit ans comprend immédiatement.   

 Impossible de transférer les trois radiographies, qui m’ont été envoyées dans un format inconnu de tous mes logiciels, bien que j’aie pu les voir. J’y arriverai certainement un jour. Données contenues : En 2006, les vertèbres étaient fortement cunéisées Un corset a été confectionné. En 2007, la cunéisation était très diminuée, et en 2008, elle avait disparu. Morphologie vertébrale normale.

Mise à jour du 12/03.09.

GENERALITES   SUR   LES   ORTHESES

Définition   Les orthèses sont des appareillages orthopédiques destinés à redresser ou (et) à maintenir en bonne place et en bonne forme un segment de corps déformé et (ou) rompu. 

Il semble que de tous temps, les soigneurs, quels que soient leur formation  et leurs titres, aient tenté d’immobiliser un segment de corps déformé en utilisant des bandages et des tuteurs. J’ai personnellement connu des conditions primitives lorsque, blessé dans un désert où nous manquions de tout, mes soignants ont tenté de réduire et de maintenir ma fracture de cuisse par des lames de bambous et des bandages. La réduction fut bonne, car les soigneurs étaient habiles. La contention fut un échec. Le siège de la blessure ne permettait pas une telle immobilisation et ne le permettrait pas même actuellement même avec tous les moyens modernes. Seule la chirurgie aurait alors été et serait actuellement efficace. Il reste toutefois beaucoup de cas où une orthèse rationnelle souvent très simple suffit pour une guérison sans déformations secondaires dites « iatrogènes ». Mon but est d’en décrire les règles et leur application.   

Rupture complète. Pas de point d’appui anatomique ferme, en place et indolore.

La continuité d’un membre peut être interrompue dans toutes les directions, par exemple par une fracture ou certains defects congénitaux. L’orthèse ne peut être alors constituée que par un tuteur solide et au besoin enveloppant, comme un plâtre. Il faut vérifier qu’il existe un ancrage : relief anatomique accusé, articulation pliée d’un certain degré. Une attelle, par exemple, tient très mal en place au niveau du genou faute de relief et parce que le genou doit le plus souvent être immobilisé en extension. L’un des moyens d’ancrer valablement une orthèse du genou est de réaliser une flexion à 45° de ce genou, comme sur une attelle de Brown, valable dans certaines indications. Figure 1, préparation d’une immobilisation de hanche. Ici, l’ancrage est réalisé très suffisamment par les reliefs anatomiques. Selon les cas, la chirurgie peut être supérieure parce qu’elle réalise souvent une reconstitution anatomique et physiologique parfaite.   

                                     

           Figure 1. Confection d’un appareil de hanche en polyéthylène. C’est ici une affection congénitale et non une fracture que l’on traite. Mais on doit considérer qu’il n’y a aucun point solide pouvant servir de centre de rotation pour la correction d’une déformation. Le but, une fois la déformation réduite, est de maintenir les deux parties en place jusqu’à stabilisation. Atelier Orthospine, Evpatoria, Crimée.

Rupture unilatérale d’un os, d’un ligament, d’un muscle. (Figures 2 à 8), ou  déformation (Figures 9 à 15).

A la différence du premier cas, fracture, luxation et certaines dystrophies rompant de tous côtés la continuité osstéo-articulaire, il reste un fragment, osseux ou ligamentaire qui, intact, constituera un point de rotation, une « plaque tournante ». Seule la direction d’un segment  est alors affectée, pas la continuité.

Dans ce type de pathologie, le rôle de l’orthèse est d’assurer une direction de l’articulation ou de la pièceosseuse à traiter.La continuité ne pose aucun problème sitôt l’orientation souhaitée obtenue. L’ancrage reste essentiel. Au tronc, appareillé par un corset, l’ancrage est réalisé par ce que l’on appelle le”pince-taille”. C’est la dépression de l’espace ilio-costal recherchée par le fabricant au stade du moule positif. L’ancrage du pince-taille est bilatéral pour les déformations axiales, antéro-postérieures, cyphose ou lordose. Il n’est qu’unilatéral et n’intéresse qu’un côté de taille pour les scolioses, mais alors cet unique point d’ancrage doit être complété par les deux autres du système trois point de la courbure considérée : voir détails beaucoup plus bas. Il faudra appliquer un ou plusieurs « systèmes trois points ». Un point au sommet de la déformation appuie sur la portion saillante. A chaque extrémité de courbure anormale se trouve un point d’appui à direction opposée. Ne jamais barrer la migration de l’apex vers la concavité. Cela est affirmé partout, mais pourquoi est-ce que presque personne ne respecte cette règle essentielle, et ceci dans tous les types d’orthèses ? Voici par ailleurs deux remarques : 1. Il faut pousser les appuis au maximum tolérable. Sinon, on n’obtient qu’une dépression des tissus mous insuffisante pour réduire et maintenir la position normale. 2. La pression d’un point gibbeux, anormalement saillant, s’accompagne habituellement, mais pas toujours immédiatement, d’un allongement de la zone déformée. Il faudra en tenir compte dès le stade de la fabrication du moule, sinon les ajustages au moment de l’essayage sont longs, inesthétiques et aléatoires.

                Il faut et il suffit souvent de constituer un système trois points par courbure. Le point central appuie sur la convexité de la courbure et les deux points des extrémités appuient dans la direction opposée. Les deux lèvres de la zone rompue, os, ligament, muscle, ne se ressoudent pas ou se ressoudent en position vicieuse si aucun traitement n’est fait. Si une orthèse maintient la partie du corps blessée en position de correction ou mieux d’hypercorrection, les deux lèvres du muscle ou du ligament rompu, mais rapprochées par l’orthèse, se soudent en bonne position et reprennent leur fonction.                                       

          Figure 2. Schéma du haut : Une force F1 appuie sur le sommet de la concavité ; à chaque extrémité se trouvent des appuis, F2 et 3. Schéma du bas. Ne jamais, jamais placer le moindre obstacle à la migration vers la concavité des tissus du sommet déformé. Cela est exposé dans tous les manuels. Mais pourquoi se fait-il que presque personne ne respecte le schéma du haut ?

                Lorsqu’il s’agit d’une déformation osseuse, le retour à la normale exige du temps. L’unité en est le mois pour l’enfant en croissance et l’ d’année pour l’adulte. Il faut réaliser des ajustages fréquents, trois mois, pour redresser la déformation par étapes.

Exemples. Rupture du tendon extenseur de la dernière phalange d’un index.

                Nous prendrons en exemple la rupture au niveau de l’articulation P2-P3 du tendon extenseur de l’index. Cela survient à l’occasion d’un traumatisme souvent très minime, léger heurt sur un angle, par exemple, d’une table. C’est très peu douloureux, mais le doigt est en flexion d’environ 40°, et il se trouve que c’est très invalidant. Cette position vicieuse ne guérit jamais spontanément

       A, B    C, D    

    Figure 3. A. Rupture du tendon extenseur de l’index. Blessure fréquente, à l’occasion d’un traumatisme très minime. Elle est peu douloureuse mais très invalidante pour la vie entière si aucun traitement n’est fait à temps. B. La prédominance du fléchisseur met et maintient la troisième phalange en flexion, environ 40°. Notons l’écartement des deux lèvres du tendon rompu. S’ils se ressoudent, ce sera dans cette position, d’ailleurs de façon précaire, et l’invalidité sera perpétuée. C. Il faut mettre et maintenir la troisième phalange en hyperextension. Ici, on a opéré et introduit une broche métallique qui maintient l’articulation en hyperextension et les deux lèvres du tendon en contact. D. Il est relativement simple de confectionner une attelle en hyperextension. Le résultat est le même que celui de la chirurgie, moins le risque infectieux. Mais le patient serait tenté d’enlever son attelle. Note technique : Ici, j’ai divisé le point d’appui central en quatre portions, une haute une basse deux latérales, pour ouvrir une fenêtre et ménager la zone blessée. Ce n’est pas toujours indispensable.

                Une bonne attelle est certainement préférable à la chirurgie, mais si le patient enlève sans précautions son attelle (Il vaudrait mieux qu’il ne l’enlève pas du tout), tout est perdu. Après chirurgie, un patient opéré pourrait enlever sa broche, c’est presque indolore. Mais il ne le fait pas, car il sait qu’il ne pourra pas la remettre. De plus, l’existence d’une intervention chirurgicale donne beaucoup plus d’importance au patient devant lui-même, devant son employeur, la caisse d’assurances, un éventuel expert en invalidité partielle permanente, et à beaucoup d’autres points de vue. Cela fait qu’une même blessure est l’objet de beaucoup plus de considération si elle est opérée que si elle est traitée par une « simple attelle ».

Anecdote. Lorsque j’exerçais, il y a une trentaine d’années, une violoniste professionnelle de haut niveau m’a consulté pour rupture du tendon extenseur de son index droit. Conscient de l’énorme responsabilité, je consultai un chirurgien orthopédique de très haut niveau et de haute notoriété, que j’admirais et que j’admire encore beaucoup. Il fit un plâtre prenant le poignet et maintenant le doigt en position indifférente, un peu fléchie. La chose fut compliquée par une algodystrophie, trouble grave, douloureux et durable ayant entre autres conséquences une décalcification intense de l’os. Cela finit par des douleurs durables et une raideur en mauvaise position semi-fléchie. L’articulation entre première et deuxième phalange avait été enraidie elle aussi. La violoniste dut se recycler en pianiste et sa carrière fut compromise.

 Deuxième exemple, la fréquente rupture de deux muscles rotateurs de l’épaule.

                L’épaule articulaire se compose de deux surfaces : L’humérus a une surface en contact de presque trois quarts d’une sphère. La glène de l’omoplate est une petite surface à peine arrondie en creux. Comment se peut-il que le bras parcoure dans les trois plans de l’espace des mouvements d’une amplitude de l’ordre de 270°sans se déboiter ? En plus, pour chacune de ces innombrables positions du bras dans l’espace, il y a une possibilité de rotation d’environ 130°. L’explication est que la minuscule portion de sphère creuse est prolongée par des muscles, qui en plus de leur rôle cinétique, élargissent la portion de sphère creuse grâce à une synergie extrêmement complexe. Pour tout mouvement, pour toute position du bras dans l’espace, il y a une partie de ces muscles qui se raidissent en réalisant un segment de sphère prolongeant électivement la cavité de la cupule de l’omoplate.

                En simplifiant au maximum, voici un cas très fréquent, la rupture de la coiffe haute des muscles rotateurs de l’épaule, le sus-épineux et le long biceps. Figure 4A, il y a une épaule droite couverte par le muscle le plus superficiel, le deltoïde. Dans cette position bras au corps ou peu écarté, les faisceaux inférieurs du deltoïde appliquent la tête humérale sur la cavité articulaire de l’omoplate. Mais ses faisceaux supérieurs ne peuvent pas écarter le bras (en « abduction »). Le bras de levier ne s’y prête pas. La tendance serait de luxer la tête humérale en haut (Flèche).

 

 

Figure 4 A. Epaule bras au corps. Le muscle deltoïde, ne peut qu’appliquer la tête humérale contre la cupule de l’omoplate et attirer l’humérus vers le haut, pas vers l’abduction. B. Ce sont deux muscles, le long biceps et le sus épineux, qui initient l’abduction, et qui prolongent en haut la cavité articulaire de l’omoplate, empêchant la tête de se luxer vers le haut. C. Abduction passive préalable de 45°. Le deltoïde est à présent abducteur

Figure 4 B sont deux parmi les muscles profonds de l’épaule. Le sus épineux s’insère sur la surface arrière supérieure de l’épaule. Il chemine dans une sorte de voûte ostéo-ligamentaire dépendant de l’omoplate, puis il s’insère sur une tubérosité de la tête humérale, le trochiter. Le muscle long biceps s’insère sur la partie moyenne de l’humérus, remonte en un long tendon tout autour de la tête et s’insère sur le bord supérieur de la cavité articulaire de l’omoplate. Ces deux muscles ont des trajets exactement opposés et, dans celle de leur partie en contact avec la tête humérale, se contractent électivement pour prolonger la surface articulaire de l’omoplate. Lorsque le bras est appliqué au corps ou peu écarté, ils se joignent, dans leur contraction, à celle du deltoïde pour améliorer le bras de levier de l’abduction du bras. Lorsqu’ils sont rompus ou détériorés, la tête a tendance à se luxer vers le haut sous l’influence du deltoïde (Flèche 4A). Cette situation est très douloureuse et entraîne une invalidité importante. Figure 4C, même si les muscles sus épineux et long biceps ont été rompus, on a mis passivement le bras en abduction, ici, de 45° supplémentaires, par exemple en le soulevant par l’autre main. Dans cette position, le bras de levier offert au deltoïde est suffisant pour réaliser une abduction sans obstacle (Flèche 4C) et sans l’aide des rotateurs de l’épaule.

 

Figure 4D. Rupture des muscles sus-épineux et long biceps. Les chefs sont séparés par la rétraction. A toute tentative d’abduction active, la distance des lèvres augmentera et la tête tendra vers la luxation haute par les fibres hautes du deltoïde. Cette tentative est très douloureuse.

Figure 4 E. Humérus mis passivement en abduction, plus 25°, ici par traitement d’image. Les lèvres des muscles rompus se sont rapprochées, jusqu’au voisinage du contact. Il y a tendance à constitution de ponts, probablement fibreux, entre lèvres musculaires et tendineuses. Le tissu reconstitué ne peut pas ne pas être fragile.

Le traitement non sanglant de la rupture des deux muscles consiste à éviter toute abduction active partant du bras au corps et jusqu’à environ 50°. Au-delà, les mouvements sont absolument libres. Il faut mettre le bras en abduction passive le plus souvent possible : A table, faire fi des règles de convenance et qui sont en grande partie responsables de la rupture des deux muscles : On mettra deux oreillers sur la table à côté de l’assiette du côté blessé et on y posera le coude. La nuit, s’habituer à mettre passivement le bras au-dessus de la tête et l’y maintenir. C’est possible, je le fais. Dans la journée, porter une attelle d’abduction, il y en a de plusieurs sortes, gonflables ou avec un « hamac pour membre supérieur » en biellettes assemblées et surfaces où doivent reposer le bras et l’avant bras. Ne jamais attacher bras et avant-bras à l’attelle par bandes ou sangles. Au-dessus de 50° d’abduction, les mouvements doivent être absolument libres.

                L’auto-observation est un moyen d’étude particulièrement fidèle, car le scientifique a alors la possibilité d’observer la moindre de ses propres réactions. J’ai ainsi, pendant une trentaine d’années, pu observer l’évolution d’une rupture du sus épineux et du long biceps. Une invalidité des membres inférieurs m’interdisait presque tous les sports. Il en restait un, le kayak, qui ne mobilise que les membres supérieurs et le tronc. Un jour, dans un passage particulièrement difficile, ma pagaie fut prise dans un contre-courant. Cela contraria violemment le mouvement que j’avais commencé. J’ai perçu un craquement et fait immédiatement le diagnostic. J’ai pratiqué le traitement décrit plus haut par attelle et postures. J’ai fait le maximum de mouvements possibles avec mise en abduction passive préalable du bras. Les symptômes se sont atténués en quelques semaines sans changement autre de mon mode de vie habituel. Au long des décennies, j’eus quelques rechutes, car on ne peut pas prétendre reconstituer les muscles rompus dans leur intégralité et dans toute leur solidité. J’ignore les résultats et la durabilité de la chirurgie en pareils cas. Mais je doute que, dans ce cas aussi, la normalité soit rétablie par chirurgie sans fragilité. A chaque rechute, j’ai fait le même programme, attelle et postures. La dernière rechute, trente ans après, est survenue par suite d’un non-respect de la diminution d’activité due au grand âge. J’ai voulu à quatre vingt ans effectuer un petit travail d’entretien de la maison comme je le faisais dix ans auparavant. Le soir, je n’étais même pas fatigué. Mais le lendemain, j’avais une impotence complète de l’épaule, très douloureuse. Une échographie confirma la rupture des deux muscles. Orthèse et postures ont été plus longs que d’habitude à restaurer quasi-normalement : un peu plus d’un an. Une personne de mon voisinage, plus jeune d’une trentaine d’années, a eu une pathologie exactement identique, confirmée par imagerie. Elle a été opérée. Je crois savoir qu’après un an et demi et de nombreuses séances de rééducation, elle n’a toujours pas repris son travail qui exige de porter souvent des enfants en bas âge.

Troisième exemple. Luxation du semi-lunaire.

                Le tout petit osselet semi-lunaire fait partie des os de la main, s’articule en haut avec le radius et en bas avec le grand os. La luxation n’est que peu douloureuse, à peine plus qu’une gêne. Elle survient aux mouvements de flexion du poignet. On la réduit facilement et presque sans douleur par un coup de pouce. Au moment de la consultation, il y avait un témoin impliqué dans la vente de matériel chirurgical. Il a beaucoup insisté pour que l’on consulte un chirurgien en vue d’une opération. Qu’aurait-il pu être fait ? Peut-être une exérèse très simple de l’os. Peut-être une reconstitution avec greffe de l’aponévrose et des ligaments maintenant l’osselet en place, et qui ne peuvent pas ne pas avoir été déchirés dans la luxation. Dans les deux cas, l’avenir est incertain et les complications possibles, notamment l’infection. J’ai confectionné une attelle semi-active, qui maintenait le poignet en hyperextension tout en autorisant un supplément actif d’hyperextension. Je n’en ai pas la photographie, elle est un peu identique à l’attelle de la figure 6, qui, elle, maintient en extension modérée et en flexion radiale.

Figure 5 A. Vue dorsale des os du carpe. L’osselet semi-lunaire est au milieu de la rangée proximale.

      Figure 5. Luxation de l’osselet semi-lunaire (Schéma). A. Osselet en place. Les ligaments qui le retenaient sont brisés. Cet état parait normal, mais est fragile, car le moindre mouvement le luxe de nouveau : B.  Etat luxé.

Pour traiter la luxation du semi-lunaire, il suffit de maintenir le poignet en hyperextension assez longtemps pour que la luxation ne se reproduise pas (Trois à six mois), en espérant qu’un tissu fibreux se reconstituera et maintiendra le résultat après cessation du traitement. Attention, une seule récidive oblige à reprendre le traitement pendant plusieurs mois, comme au début. J’ai revu le luxé, rencontré par hasard, douze ou quinze ans après. Il avait oublié sa luxation. Il avait porté l’attelle à temps presque complet quelques mois, en prenant garde à maintenir son poignet en hyperextension quand il quittait l’attelle. Il était guéri sans la moindre séquelle.

Autre exemple simple. La très fréquente épicondylalgie, et la non moins fréquente maladie de De Quervain. Cette dernière provoque une douleur « exquise » sur la face dorsale du poignet, au-dessus du pouce.

     

        Figure 6. Orthèse semi-active destinée à mettre au repos les muscles radiaux en position courte. Un système trois points maintient le poignet en légère extension et flexion radiale. Le système trois point interdit le mouvement de flexion-flexion cubitale du poignet, qui allongerait les radiaux et irriterait leur zone malade. Il autorise sans restriction le mouvementextrême d’extension inclinaison radiale qui, agissant sur un muscle raccourci dans sa posture de base, n’est pas douloureux et a un effet rééducatif. Il faut rechercher cet effet sous attelle, par des mouvements lents et soutenus. Un enfant de dix ans comprend immédiatement.

      Figure 6C. Même orthèse, ficelée comme il est habituel de le faire partout. Il n’y a pas de système trois points. Tous les mouvements sont inhibés, ceux  favorables à la guérison autant que ceux défavorables. Il est extraordinairement difficile de faire comprendre cela aux « spécialistes hautement qualifiés ».

Les deux muscles radiaux d’un avant bras, en se contractant, mettent la main en extension et flexion radiale. En cas de mauvaise utilisation de ces mouvements, le patient peut souffrir soit au niveau de la gouttière radiale du poignet (maladie de De Quervain), soit à l’autre extrémité, au coude où les muscles radiaux s’insèrent sur l’épicondyle. Le traitement consiste en une attelle de mise en repos des deux radiaux en position courte. On renforcera ces deux muscles en faisant exécuter sous attelle des mouvements lents mais très soutenus qui augmentent encore l’extension et l’inclinaison radiale du poignet. Ces mouvements sont possibles et non douloureux car électivement autorisés par l’attelle et son système trois points.

Au tronc, fracture en coin d’une vertèbre. Lombalgies discales. Dystrophies.

                Abordons un sujet proche de la scoliose, pour laquelle je suis spécialisé. Lors d’un traumatisme important, une vertèbre peut se rompre sur toute son épaisseur, avant, arrière et deux côtés. Il y a alors déplacement, au minimum compression de la moelle épinière et au pire sa rupture. Ce cas ressort d’un traitement médical et chirurgical important et extrême urgent. Sans traitement immédiat, l’œdème de la moelle épinière survenant dans une cavité osseuse donc inextensible interrompt la circulation sanguine et détruit les fibres nerveuses de la moelle qui seraient restées intactes. La paralysie des deux membres inférieurs est alors totale et définitive. Dans le traitement médical d’urgence, il y a les dérivés de la cortisone qui s’opposent à la formation de l’œdème. Cela permet la conservation des fibres laissées intactes par l’accident. La chirurgie peut alors intervenir selon les données de l’examen, par réduction de la déformation, enlèvement d’une esquille ou autres actions ciblées. Ce n’est qu’au stade de consolidation des lésions osseuses que le patient sera relevé sous corset simplement habillant.

                Mais il y a beaucoup de cas où le traumatisme est moins violent, et la vertèbre simplement tassée en avant en coin. La douleur est celle d’une fracture mais il n’y a pas de lésions neurologiques et le pronostic est excellent : guérison avec séquelles variables notamment selon le traitement, avec cessation des douleurs après deux ans. Voici deux anecdotes concernant ce genre de fractures-tassement incomplètes d’une vertèbre lombaire.

                Alors que j’exerçais dans une clinique chirurgicale allemande, je vis en consultation une jeune femme qui avait fait une chute par effondrement d’une tribune. Elle avait été transportée dans une clinique et immédiatement opérée. La chose s’était passée aux Etats unis d’Amérique où les chirurgiens sont particulièrement actifs. Après convalescence, la patiente revint dans sa patrie, l’Allemagne. Le premier médecin qui la consulta alors l’adressa de toute urgence à notre clinique pour enlever le matériel métallique implanté par le chirurgien américain. Il touchait l’artère aorte et risquait à tout instant d’en rompre la paroi. La patiente fut réopérée, le métal enlevé, et les suites furent simples, guérison rapide sans séquelle.

                Une dizaine d’années plus tard, voici un cas, exactement le même à l’origine, qui aurait pu être parallèle, et qui me concerne personnellement, encore une auto-observation. J’avais quitté l’Allemagne mais j’y retourne souvent aux fins d’enseignement. Entre deux prestations dans les universités de plusieurs villes, c’était à Mayence, je fis une chute au cours d’une correspondance entre deux trains, rendu maladroit par les séquelles de ma blessure et encombré par mon bagage et mon ordinateur. Je sentis et entendis un craquement que je situai à hauteur de ma première lombaire, et diagnostiquai immédiatement une fracture, de l’os ou du disque intervertébral. Je pris des comprimés antalgiques, participai le lendemain à la session scientifique prévue, à Dortmund, où je fis ma communication. Je repartis le jour même en train pour Offenburg où, les deux jours suivants, je fis des consultations. La nuit suivante se passa dans le train avec un long et pénible changement à 3 heures de la nuit. Arrivé chez moi au milieu de la matinée, je mis enfin le corset que je portais depuis des années de temps en temps pour des douleurs lombaires en relation avec ma blessure ancienne. Il s’est trouvé que ce type de corset convenait parfaitement aussi aux fractures comme la mienne, ainsi d’ailleurs qu’à desdystrophies dont nous parlerons plus loin. Un peu de repos relatif et beaucoup de gymnastique appropriée m’aidèrent à consolider vite. Je portai le corset pendant trois mois, et les douleurs disparurent après deux ans, comme je le prévoyais. Je n’ai absolument aucune séquelle de cette fracture. Heureusement, je n’ai pas rencontré un chirurgien fanatique des opérations, comme mon ancienne patiente aux USA.

       Figure 7. Corset anticyphose lombaire. Je l’ai fait fabriquer en Pologne au cours d’un stage d’enseignement, alors que j’avais des lombalgies intenses. Il maintient les lombes en lordose indifférente et s’oppose aux mouvements en cyphose. Indiqué dans beaucoup de lombalgies et sciatiques, de dystrophies lombaires et, comme ici, de fractures avec tassement antérieur, mais intégrité du mur postérieur de la vertèbre. Je l’utilisais au besoin pour mes lombalgies. Il m’a servi pour ma fracture.

Figure 7 Remarque. Cette radiographie a été réalisée trois ans après mon accident. La vertèbre est restée cunéisée. Elle le reste toujours, et il est bien inutile de tenter de la redresser, comme le fit le chirurgien américain pour ma patiente allemande. Mais la texture osseuse est rétablie. La discrète cyphose induite par la cunéisation est compensée par le baillement des disques sus- et sous-jacents Des études de Harrington (vers 1961) et de Ilizarov (1992) tendent toutes deux à indiquer qu’un os brisé ou opéré est assez solide après deux ans, mais qu’il n’est totalement remanié qu’après six ans. J’ai traduit et commenté l’une de l’anglais l’autre de l’allemand. Cela doit certainement varier avec l’âge, le degré d’effraction osseuse, et l’accompagnement du traitement, passif ou gymnique.

       Figure 8.  Schéma réalisé à partir de vertèbres et représentant les lésions dans une lombalgie aigue A et C, disque sain. B : Lombalgie avec attitude scoliotique. J’ai obtenu d’excellents résultats avec des plâtres inclinés vers l’arrière et le côté convexe. E. Le corset de la figure 7 est très efficace, mais prudence, et éviter la mise en charge à la phase aigue.

                Ce genre de corsets vaut aussi dans les fréquentes dystrophies lombaires avec cyphose. Cela annonce les déformations congénitales ou acquises sans rupture d’os, ligament ou muscle.

Voici une dystrophie vertébrale généralisée dont il a fallu traiter la portion lombaire, siège d’une cyphose angulaire. Figure 9.  Le corset de la figure 7 conviendrait.

 

    

 

 

 

 

 

   Figure 9. Il existe des dystrophies mal définies où le rachis lombaire est le siège d’une cyphose angulaire. Le corset de la figure 6 convient pour inciter une croissance en direction de la lordose lombaire normale. Les douleurs cessent immédiatement. Les formes vertébrales se normalisent.

 

 

 

Déformations osseuses d’origines diverses.

                Ces déformations peuvent concerner beaucoup de pièces osseuses, des membres ou du tronc.

Le coude varus ou valgus n’est pas fréquent, mais existe. Il survient souvent après une fracture du coude chez l’enfant en croissance. On peut éviter la chirurgie par une attelle. Pendant une vingtaine d’années, j’ai vu appliquer une attelle composée de deux parties à orientation réglable par plateau métallique cranté (figure 10). A. C’est assez efficace mais très inconfortable et atrophiant musculaire. B. Ce que j’ai proposé en vain. Le réglage progressif se ferait en serrant des sangles, en faisant bailler par la chaleur les parties haute et basse de la fenêtre, et en doublant les pontages entre les pièces haute et basse par des tiges à inclinaison réglable. Puis-je espérer que quelqu’un réalisera un jour ce progrès ?

 

  Figure 10. Cubitus varus ou valgus, séquelle de fracture pendant la croissanz efficace mais inconfortable et atrophiant musculaire. B. Ce que j’ai proposé en vain. Qui le réalisera ?

Perfectionnements de l’orthétique. Errements et solutions.

                Pour finir, voici la manière incroyablement illogique et néfaste dont une majorité de « spécialistes de haut niveau » comprennent l’orthopédie orthétique. Pour eux, il convient simplement de placer un tuteur quelconque sur un segment de corps déformé et de ficeler avec des bandes sans la moindre électivité. L’arbre d’Andry était acceptable il y a trois cents ans. Il fallait bien commencer à décrire des mécanismes biologiques, et ce ne pouvait pas être parfait du premier coup. L’arbre n’est plus suffisant car il figure un écrasement, non une correction rationnelle qui offrirait la possibilité d’une migration convexe-concave des tissus. Or il continue d’être le fil directeur de toute orthèse pour beaucoup de milieux dits spécialisés.

Figure 11 A.  On comprend qu’il y a trois cents ans, Andry n’ait pas nuancé davantage son enseignement. Dessin du Docteur Cerullo, Turin.

B. Au vingt et unième siècle, il faut penser non seulement à presser le centre convexe, mais aussi à dégager l’expansion concave.

C. Le mauvais jardinier et la mauvaise équipe orthopédique écrasent ce qu’ils devraient redresser.

La maladie de Scheuermann typique, thoracique, est théoriquement facile à appareiller, car l’orthèse n’intéresse qu’un seul ou seulement deux étages. La difficulté majeure consiste à prévoir la distance de remontée des tissus du thorax,  sous l’influence des appuis, puis de la croissance. On fera un moule plâtré ; on dépliera l’hypercyphose thoracique et éventuellement l’hyperlordose lombaire par gypsotomies. Puis on remontera un peu davantage les clavicules par recharge plâtrée. Tout cela est très, très difficile à faire valablement. Souvent, la coque dépasse ici ou là (Figure 12). D’autres fois au contraire (Figure 13), la remontée des tissus a été insuffisamment prévue. Il faut ajuster l’appareil au stade des finitions, soit couper ce qui dépasse, souvent réorienter une plaque, d’autres fois allonger par bandelettes plastiques pontant deux appuis trop proches (Figure 12).

       Figure 12. Même patiente que plus bas sur la figure 13 AB et EF, où elle sert de modèle. Corset de Scheuermann après fabrication, avant finitions. Après, nous avons raccourci les plaques claviculaires, mais pas trop : il faut prévoir pour quelques jours à venir  l’allongement du corps par correction et par croissance. Des pelotes y ont été collées. En arrière aussi, on a raccourci le haut et le bas. Atelier Orthoprofil », Targu Mures, Roumanie.

 

      Figure 13.  Assez bon corset de traitement de la maladie de Scheuermann, mais trop petit. Après cette photo, on a réchauffé certaines zones et donné de l’espace. On a ponté les pièces claviculaires avec deux fois deux languettes de plastique, et on les a mises en forme, le tout vite et facilement. Entreprise Frisch, Fürth, Bavière. Technicienne Madame Herta Bennani.

Figure 14 A B.  Attention à la forme des appuis, qui ne doivent jamais épouser la forme arrondie dans le même sens que l’arrondi de la gibbosité à corriger. La pièce d’appui, partout, doit être plate ou arrondie en sens contraire de la gibbosité.

                                 

14 C.D. Ce jeune graçon n’est pas amélioré, mais aggravé par un corset épousant l’arrondi de ses gibbosités !

 14 E. F. Ici, je reproduis des éléments d’un schéma destiné à l’ »enseignement » et signé par trois probablement frères porteurs d’un très grand nom de l’orthopédie. Ils figurent une coque, des coussins écrasants, des épaulières (non représentées ici). Leur schéma ne précise pas comment l’avant est organisé. Ils ne cherchent même pas à cacher l’écrasement du thorax sur leur schéma.

Remarque sur les épaulières. Cet accessoire permet d’affiner un corset, car sans elles, l’appui claviculaire ne peut se faire sans un couple de tiges très rigides, et dont l’orientation est difficile à régler. Mais les épaulettes réalisent une “contre dépouille” qui s’oppose au redressement du patient, à l’effet correcteur du corset et à la croissance. Le corset est avant tout un moyen de restituer à la croissance sa direction normale, de bas en haut, perdue par définition dans la déformation scoliotique ou cypho-hyperlordotique.Les épaulettes sont donc la négation de l’effet principal du corset.

Figure 15 est un schéma copié sur un site breton. Le webmaster y fait de l’ »enseignement » de mon système, bourré de fautes, et il montre un résultat particulièrement médiocre d’un corset de traitement de scolioses, résultat mérité par la technique défectueuse. L’auteur, entre autres, avoue ne pas contrôler le dos creux. Le dos creux, j’en ai mis au point le contrôle depuis environ quinze ans. Depuis, je n’en vois plus lorsque les patients sont correctement appareillés. Les patients vus pour la première fois porteurs du dos creux ont le dos qui commence à s’arrondir dès l’essayage d’un bon corset. J’ai corrigé les schémas du groupe breton d’orthopédie et transmis très courtoisement le corrigé au webmestre, mais sans réponse et sans changement au cours des années des nombreuses erreurs malgré les refontes de leur site. Le schéma de la figure 15 reproduit une photographie d’un autre chapitre du même site breton. Ce chapitre ne concerne pas mon système, mais j’y ai vu avec consternation cette photographie d’un adolescent dans un corset de Spitzy. Elle consiste en ce que l’on nomme le « terrorisme mineur ». Si le patient ne surveille pas sa posture, il s’étrangle ! L’ignominie du système aurait pu être atténuée par une meilleure répartition des vides, par exemple des fenêtres. La moindre des choses serait qu’elles siègent en regard des concavités ; que si, en regard de ces concavités, il ne pouvait pas y avoir de fenêtres, qu’au moins il y ait des espaces d’expansion. Il n’en est rien. Le corset est un simple moulage du corps associé à un lacet d’étranglement. Qu’on ne s’étonne pas, avec un tel enseignement, que ceux qui aiment opérer disent que les corsets ne valent rien. Ils ne valent que ce que valent les mauvais Techniciens qu’ils emploient ou avec lesquels ils correspondent.  

 

      Figure 15.  Ce croquis reproduit une photo d’un site internet émis par un groupe d’orthopédie breton. J’avais vu un corset analogue, de Spitzi, il y a une quarantaine d’années et espérais ne plus jamais en revoir. Il est basé sur ce que l’on nomme le « terrorisme mineur ». Si le patient ne surveille pas son attitude, il s’étrangle sur le lacet qui entoure son cou. Mais l’auteur aurait quand même pu au moins éviter les pressions en zones concaves (Je les ai soulignées par des ronds noirs).  Aucun compliment.

 Ici se situe la fin du chapitre “Génaralités sur les orthèses”. La suite est présente sur ce blog depuis plusieurs mois, et complète le site structuré “http://cheneau.info” Ces élément, ci-dessus et ci-dessous, seront incorporés dans le site, mais beaucoup plus tard, étant donné l’immense travail que constitue une refonte. Je prie les lecteurs de me communiquer leurs impressions et leurs questions. Merci à tous !

 

TRAITEMENT   DE   LA   SCOLIOSE   PAR    LE  

C O R S E T    C H E N E A U

Ce blog est le complément de mon site http://cheneau.info.  Ici, le but est de découvrir l’actualité immédiate du traitement par corsets, avant que ces renseignements ne soient noyés dans l’ensemble complexe du site. Il permet également une communication, car il n’est pas conseillé dans des sites de communiquer son E mail pour des raisons de menaces de virus. 

26/09/2008  RESUME   DE   L’ATELIER   D’EVPATORIA   EN   UKRAINE

Evpatoria est une ville côtière de la mer noire qui, du temps des Soviets, avait été vouée au traitement et à la convalescence. On y compte soixante deux établissements de soins. Celui dont j’étais l’hôte s’appelle « Orlionok », construit en 1933 à côté  de la mer et d’une villa qui fut la dernière résidence du Tsar Nicolas 2, accompagné à l’époque par le prince Youssoupof. Pour la quatrième fois en trois ans, j’y animais un atelier de trois semaines où nous avons vu beaucoup de patients, donné des conseils, réglé des corsets, et en avons fabriqué une cinquantaine. Je suis enchanté par la qualité du travail de cette équipe. Bien évidemment, il reste de très petits détails à mettre au point, et que j’évoquerai ci-dessous.

1.   Prise de moule négatif. Il y a une trentaine d’années, j’avais renoncé à la suspension cervicale partielle, qui ne redressait rien et lordosait outrageusement le thorax et les lombes. J’avais eu également une impression défavorable concernant la précorrection au moulage négatif de la gibbosité thoracique droite. L’appui en était perpendiculaire au centre de l’appui, donc oblique (45°) par rapport aux axes transversal et antéro-postérieur. Il s’ensuivait alors une brouille de tous les points du corps et les reliefs n’étaient plus reconaissables. Mais récemment, après essais, il s’est avéré que, si l’on appuie strictement de gauche à droite ou inversement, sans que l’appui soit oblique par rapport aux deux axes, on précorrige efficacement et les repères sur le moule positif restent visibles. J’ai d’abord tenté dans quelques cas une précorrection de la courbure lombaire par ripage du pelvis, vers la droite dans les scolioses à trois courbures. L’une des petites scoliotiques était très souple. Le « ripage » pendant le moulage avait abouti à une hypercorrection, et le corset était très confortable et efficace. Cela m’a incité, à Evpatoria, à précorriger pendant le moulage les deux courbures principales, lombaire et thoracique. Les patients que nous avons traités ainsi étaient beaucoup moins souples que la scoliotique citée plus haut, mais tout de même, il semble qu’une petite précorrection ait été atteinte. Nous avons pris garde, au moment du travail du moule, à moins accuser nos modifications, décharges et recharges. Il semble que cette voie doive, après quelques tâtonnements, économiser du temps et du plâtre. Bien évidemment, les moules négatifs précorrigés doivent être beaucoup plus robustes que ceux simplement « moulants ». On les renforce par attelles plâtrées aux points d’appui.Parallèlement, à la suggestion d’un Technicien invité qui ne m’a pas laissé son nom (je lui rendrai justice plus tard), j’ai tenté de précorriger un moule négatif. Aux lieux et places des appuis, déjà un peu marqués par la précorrection citée plus haut, j’ai déprimé au marteau la paroi plâtrée en respectant la topographie et la profondeur habituelles pour les décharges du positif. Bien évidemment, il fallait renforcer intérieurement par des attelles plâtrées le négatif aux endroits ainsi préparés. Là aussi, il semble que nous puissions sans inconvénient ni danger économiser du temps aux Techniciens, car tout a réussi. Celui qui sera tenté de faire cela est aimablement prié de nous confier son expérience. Il sera cité dans ce blog.  

2.  Traitement du dos creux. Aucune des autres écoles n’a résolu, à ma connaissance, ce problème. Evans entre autres, dans l’exposé sur la technique du corset de Boston, avoue que le dos creux est une contre indication à l’appareillage. Or jamais je ne vois de dos plat ni creux sur un patient convenablement appareillé par mon système, et je sais pourquoi

     

Figure 1 A. Coupe d’un corset et du thorax scoliotique dont il faut réduire le grand diamètre oblique. Remarquer à G. la portion plus claire, refoulée en « bending ». B. Grand diamètre réduit. La dérotation (25°, v. la croix) plus l’augmentation du petit diamètre sont telles qu’une gibbosité 7 + 19 s’est formée.  Le patient s’y appuie discrètement, ce qui contribue à l’expansion du dos creux 5. L’appui 1 est dérotateur. Son effet se réfléchit partiellement sur la néo-gibbosité 7 + 19, directement correctrice du dos creux 5. L’appui 4 + 43 est directement expanseur du dos creux. La somme de tous ces appuis dérote vers la droite 13 en Th4 et vers la gauche 22 en Th8 à 11.

Le dos plat ou creux est lié à la rotation vertébrale, au sommet Th4 vers la gauche, au moyen thorax vers la droite, aux lombes et au haut pelvis vers la gauche. Or les corsets faits comme je le prescris obtiennent une dérotation de l’ordre moyen de 25°. Au point que j’ai dû recommander de diminuer d’autant, sur le moule en traitement, l’angle de l’appui principal thoracique droit. Il était autrefois de 45° par rapport au plan antéro postérieur du moule, il est aujourd’hui de 20°. L’appui définitif sur le sujet vivant portant le corset est alors de 45°, comme souhaité (20° d’orientation par rapport au moule plus 25° de dérotation du thorax du patient). Lorsque nous appuyions sur le moule sous 45°, sur le patient, cela faisait 70°. Au total, à des hauteurs un peu différentes, mais qui interfèrent, voici la disposition des appuis correcteurs du dos creux : A droite, l’appui principal 1 thoracique droit. Juste en face, les appuis gauches très étendus en largeur comme en hauteur 4,  43, 20, 21, 3, 3’, et 12. Entre droite et gauche, il y a alors effet d’étau, voulu, qui réduit le plus grand diamètre du thorax. Le petit diamètre 5 arrière gauche  et 7 + 19 avant droit augmente tellement qu’il y a création d’une gibbosité sous le sein droit 7+ 19. Depuis 1984, je prends soin d’appuyer modérément sur cette gibbosité, vers l’arrière. Cela fait que les trois cinquièmes du périmètre du thorax sont soumis à appui, et que les tissus ne peuvent fuir que vers les deux cinquièmes restés libres, l’arrière, vers le dos qui, avant appareillage, était souvent plat ou creux. Il ne l’est plus jamais ! L’équipe de Evpatoria a bien compris, je pense, l’importance de cette possibilité d’expansion à donner au thorax en arrière.

C  D   .

    G 

 H 

Figure 2 A B. Autrefois, j’avais déduit de la rétroposition de l’épaule gauche qu’il fallait y appuyer vers l’avant. Mais il s’est avéré que cela s’opposait à la dérotation vers la droite de la courbure cervico-thoracique Th4. C D. Ici, il y a de la place au milieu du dos, mais c’est insuffisant à gauche Th4 pour la dérotation droite et à droite Th8 pour la dérotation gauche. Les dérotations et le dos creux ne sont pas parfaitement corrigés. C’est tout de même assez bien. F. Dos parfaitement libre, et normalement cyphosé. G. Corset parfaitement adapté en pleine inspiration au dos, normalement rond sous ce corset alors qu’il était plat. H. Dos en attitude indifférente, I. Inspiration complète. Le dos s’inscrit parfaitement dans le corset.

3.  Accrochage à l’une des tailles. Tout corset doit avoir un accrochage sur une taille, sinon il déjante. C’est certainement parce qu’il n’avait vu que des  corsets courts manquant d’accrochage qu’un Technicien de Vienne en Autriche me répétait obstinément que ce type de modèles n’était pas valable. Les autres écoles essayent d’accrocher les corsets sur les deux tailles. Mais il y a de gros inconvénients : effet d’étau, effet de carcan car aucune hanche n’est libre, gros problèmes souvent sans solution en cas d’inégalité de longueur des membres inférieurs, et quelques autres. Dans mon système, l’accrochage sur une seule crête est effectif parce que partie d’un système trois points. Ce sont les deux autres points qui assurent l’accrochage permanent de la taille choisie pour recevoir l’ancrage.

Ancrages, Figure 3.

 A  

Figure 3. A. Cas le plus fréquents : Apex T4, T8, L1, L5_S1. Ancrage au-dessus de la crête iliaque droite. Les deux autres zones de pression du système trois point, T8 et  L1 ou 2, assurent l’ancrage.

Figure 3B. Pour un apex en L3, l’ancrage se fait sur la crête gauche amorti par les parties molles autour de L4, qui ont migré. Ancrage assuré par les deux autres points T12 D. et L5_S1 41D.

Figure 3C.  Ceci est une scoliose seulement thoracique considérée comme à trois courbures, T 4 G, T9 D, L 2, 3, 4 et la crête gauches. Ancrage sur la crête gauche, deux autres points T4 et 9. Attention, bien assurer à droite les pressions sur les “rails” 34, fesse droite, et en avant 37, partie basse et droite de l’abdomen..

Figure 3D. L’apex thoracique étant Th7, impossible d’y appuyer sans relever l’épaule doite. On ne peut pas relever la gauche, ce qui ferait étau. Il faut compter sur l’effet anti-gravitationnel pour redresser la courbure thoracique haute. Quant à la courbure lombaire haute, l’ancrage se fait sur la crête droite, et les points assurant la crête sont 1 (t7) et 1′ (L1).

 

Figure 4. La taille choisie pour ancrer le corset (Ici droite : scoliose à quatre courbures Th4, 8 , L2 et L5-S1), est déprimée le plus fidèlement et le plus profondément possible par une ligne de force du corset  (rouge) entre la crête iliaque (ici comme transparente) et  les côtes. Au-dessus de la crête iliaque, la portion de corset  (Ligne bleue) ne doit pas toucher cette crête, vulnérable. Il vaut mieux la fenêtrer dans sa partie moyenne. Ménager beaucoup d’espace au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Le plus souvent, au formage, la paroi du corset descendant de la crête (ligne bleue) à la taille parcourue par l’ancrage (ligne rouge) est oblique (voir la figure suivante). Souvent, c’est toléré Il convient alors de laisser comme tel. Sinon, il importerait de rendre cette paroi horizontale dans les deux directions de l’espace, externe-interne et avant-arrière. On ne peut faire cela valablement que si l’on ouvre une fenêtre minuscule, qui ne laisse passer en largeur qu’un doigt. Rien de plus simple et de plus rapide, alors, lorsque l’on a repéré le point dur, que de chauffer très modérément, 100°, la paroi, et de la redresser. On profitera de la fenêtre pour vérifier l’appui de la ligne rouge et pour redresser la paroi à tous les endroits suspects. Chaque modification d’orientation de la paroi est rapide puisque l’on chauffe à peine, loin de la transparence. La fenêtre a reporté la paroi à modifier en bord, ce qui rend la petite manipulation très facile et rapide.  Mais s’il y en a plusieurs, cela prend un peu de temps.  

Figure  5  A.   Au formage et aussi au cours du travail du moule, la paroi est souvent oblique. B. La paroi a alors un contact avec la crête dépourvue de matelas musculaire à cet endroit. Si  la chose est tolérée, elle peut rester ainsi. C. Sinon, retrousser la paroi, ce qui porte le point dur en un lieu de tissus mous actifs, avec dégagement de la crête.

4.  Augmenter la correction lombaire en détachant presque toute la coque pelvienne et en la faisant migrer soit à gauche (Scolioses à quatre courbures), soit à droite (à trois courbures).

                                    

             

Figure 6. Scoliose lombaire avec gros départ oblique (46°). Corset court, dont l’action a été augmentée en détachant presque toute la coque pelvienne, et en déplaçant cette coque sur la patiente vers la gauche. On a fixé le tout avec des ponts qui, pour les patients qui suivront, avec l’expérience, seront mieux galbés et plus esthétiques.

Cette jeune fille avait en 2007 une scoliose lombaire Th8_L1_L4/5 avec important départ oblique, 46°. Traitée par corset court. Initialement, un appui 14D s’opposait à la correction du départ oblique. Nous l’avons supprimé, en conformité avec le tableau ci-dessus : T10R_L2L_S1R Corset court. L’ancrage se fait paradoxalement en L1 gauche, aidé par les parties molles ex-concaves migrées à gauche. Puis nous avons détaché presque toute la coque pelvienne (restait seulement en avant gauche l’appui 38). Et sur la patiente, nous avons fait fortement migrer la zone détachée vers la gauche. Le résultat est l’augmentation de correction de la courbure lombaire ; une bonne correction (50%) du départ oblique ; En plus, il a été possible d’abaisser un peu la languette 41G qui alors s’oppose au déséquilibre gauche. En plus, on a pu très facilement remodeler par la chaleur l’appui 1’en L1 qui tendait à descendre. Un remodelage en bord est beaucoup plus facile, rapide et sûr qu’un remodelage en milieu de corset.

Nous n’avons fait en septembre 2008 ce genre d’ajustage complet que chez un patient, avec et grande facilité et succès. Chez d’autres, la Direction de l’atelier avait préféré ne séparer que la pièce 41G. Etaient assurés ainsi le contrôle de l’équilibre gauche, et le relèvement de l’appui 1’. Mais une modification complète comme sur cette figure aurait amélioré en plus la courbure lombaire et le départ oblique. Ceci sans davantage de travail que le fait de ne détacher que la portion 41G.  

Résumé des possibilités : Détacher seulement l’hémi-coque 41L permet d’ajuster à volonté et indépendamment le maintien de l’équilibre 41G et l’appui 1’. Détacher toute la coque pelvienne sauf le petit appui 38 permet les mêmes réglages et la même indépendance, et en plus une augmentation de la correction lombaire par translation de tout le pelvis, sans aucun supplément de travail..

5. Apppui  34. Rappel d’un détail que je répète des centaines de fois, mais qui rencontre beaucoup de résistance des Techniciens. La zone 34, appui sur la fesse droite, sert à la fois, combinée à l’appui 37 avant droit bas, au dévrillage (Ici, augmentation de la cyphose L5_S1 droite) et de « rail » empêchant le corset de déjanter. S’il n’est pas utile de dévriller, il suffit de le remonter un peu 34, et il garde sa valeur de « rail ». Mais si, au stade du travail du moule, on le prépare à l’endroit où l’on veut qu’il soit sur le patient portant le corset, on échoue : l’appui se trouve au milieu, plus nuisible qu’utile. La raison est que c’est son efficacité même de propulsion de bassin bas vers l’avant, qui est également une dérotation gauche, qui place le corps du patient au milieu de l’appui qui devrait se situer à droite. Pour que 34 soit en bonne place, il faut le prévoir très, très à droite du moule.

                                 

Figure 7. Je figure ici l’appui gauche sur le bas rachis et les crêtes. A droite, dans presque tous les cas cliniques ( les sièges des apex), il importe de placer deux appuis, avant 37 et arrière 34. Ils peuvent avoir ou non un rôle dévrillant, cyphosant, suivant la position basse ou haute de 34. Mais ils ont toujours un rôle de guidage anti-déjantage. Au besoin, une bandelette plastique loin en dehors de la position initiale du pelvis assure la stabilité sans appuyer vraiment.

           

Figure 8.   A. Utilités de l’appui 34 fesse droite, que j’avais négligé pensant qu’un corset très court suffirait. Il n’a pas suffi. Le corset « déjante ». B.  2003, j’avais préparé le moule en creusant au niveau de la fesse droite du patient. Mais le bassin bas a été déroté vers la gauche, ce qui a reporté l’appui au milieu. Depuis, je ne commets plus l’erreur, mais j’ai beaucoup de mal à informer les Techniciens. 

Voici la fin du blog du 26/09/2008. Merci à l’équipe d’Evpatoria. J’espère être en condition physique malgré mon âge et ma blessure pour revenir l’année prochaine. 

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